我们必须纠正普遍存在的“指责文化”,因为()
A. 当出现不良事件时,责任主要不是直接涉及该事件的某个人或某些人
B. 当出现不良事件时,责任在于系统不健全
C. 当出现不良事件时,错误有多重原因,包括个人原因、任务相关原因、技术设备和环境原因以及组织原因
D. 在严重事故中直接涉及的大部分人员,他们本身都不希望事故的发生,人们无法轻易地避免他们不打算进行的行为
E. 当出现不良事件时,主要责任人可能不知道他们的行为将带来的严重后果
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