材料
老年女性,69岁。慢性咳嗽、咳痰、喘息20余年,多次因咳痰、喘息加重住院治疗。1年前呼吸衰竭经无创机械通气和抗菌等治疗后好转出院。出院后病情尚平稳,但活动后仍有气急。35天前因天气变化而出现咳嗽、咳痰加重,喘息伴嗜睡和尿少再次入院。体检:T37.8℃,118次/分,R26次/分;意识尚清,但反应迟钝;气急,辅助呼吸很明显,吸氧下无发绀。球结膜充血、水肿;桶状胸,两肺呼吸音低,未闻及干、湿啰音;腹软,肝肋下5cm,质中,无触痛,肝-颈逆流试验(-)。余查体无阳性发现。血常规:白细胞计数8.7x109/L,中性比0.8。吸氧2L/min下动脉血气分析PH7.28,PaC0280mmHg,Pa0268mmHg。胸片示两肺纹理增多,肺动脉阴影增宽。诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重(AE-COPD),呼吸衰竭。给予面罩BiPA和头孢他啶联合环丙沙星静脉治疗。病情一度改善。但咳痰依然困难,痰多而黏稠。3天后病情出现反复,气急加重,明显发绀。拒用面罩BiPAP。胸片示右下肺大片均匀而浓密的阴影。
支气管肺泡灌洗液培养铜绿假单胞菌生长,浓度104CFU/ml。除对于头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星耐药外,碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素均敏感。其抗菌治疗可考虑
A. 亚胺培南/西司他啶+阿米卡星
B. 美罗培南+妥布霉素
C. 厄他培南+左氧氟沙星
D. 帕尼培南/倍他米降
E. 哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星(短程5天)
F. 头孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素(短程5天)
G. 亚胺培南/西司他啶+哌拉西林/他唑巴坦
H. 美罗培南+头孢哌酮/舒巴坦
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